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患者死亡の医療事故 発生から7か月以上後に公表

 2023年12月05日 
 赤穂市民病院(高原秀典院長)は、今年4月、緊急入院した超高齢の患者が食事中に呼吸停止となって死亡した、と4日発表した。

 医療事故を8段階に区分している同病院の医療安全実施要項で最も重い「レベル5(事故が死亡の原因となった事例)」に該当するとして公表した。

 病院によると、患者が入院して最初の食事で全がゆときざみ食を提供。看護師の食事介助で2口食べたところ、むせて咳き込んだため食事を中止した。看護師は患者が発語したことを確認した上で担当医に報告するため退室。約5分後に病室に戻ると、患者の呼吸が停止していたという。ただちに担当医が駆けつけ、吸引などの処置を行ったが、状態改善せず死亡した。

 病院は再発防止策として「緊急入院となった超高齢の患者さんの食事は、嚥下機能評価を行い、食事形態を慎重に検討したうえで提供を開始する」としている。

 医療安全実施要項では、「レベル4b・5に該当する重大なアクシデントは発生後速やかに公表する」と取り決めている。事故発生から7か月以上が経過してからの公表となった理由について同病院は赤穂民報の取材に「なぜ、時間がかかったかは答えられない」とした。



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掲載紙面(PDF):
2023年12月9日号(2533号) 2面 (5,177,726byte)
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コメント

今日から議会で質問してますが医療事故については誰も質問しないようで。まさかのスルー。

25  3

投稿:議員削減賛成 2023年12月07日

きざみ食は食形態ならびに衛生管理の観点から安全上の危険席が指摘されるようになり、嚥下食として使用することは不適切であるとの認識が定着しつつあります。

再発防止策は「緊急入院となった超高齢の患者さんの食事は、嚥下機能評価を行い、食事形態を慎重に検討したうえで提供を開始する」とのことですが、果たしてこの患者さんにきざみ食を提供したことは適切だったのでしょうか。

嚥下機能評価を行わず、結果的に提供してはいけないきざみ食を喫食させたのであれば、医療ミスとなるのではないでしょうか。

また、看護師が患者から目を離したことも疑問です。ナースコール、または大声を出して同僚を呼ぶなどして患者から目を離すべきではなかったと思います。

医療安全体制に改善の余地があるように感じました。

23  7

投稿:医療従事者ではありません 2023年12月07日

これだけじゃなく、有耶無耶になっていることありすぎて市に対して不信感が募る。議会が始まるが、議員の人も決まりきった質問ではなくて、タイムリーなこと質問してほしい。そうすると市民も市政に関心むくと思うけどな。

28  3

投稿:有耶無耶 2023年12月07日

経営者の赤穂市が根本的に変わらないと隠蔽体質はなおらないでしょう。
治療に行くのもためらいます。不信しかない。

32  2

投稿:フリーランス 2023年12月06日

半年以上経ってから公表し、その理由は答えられないとか、赤穂市民が馬鹿にされているような気がします。医療事故も放置、事故を起こした医者も放置。刑事告訴もされてないうちから警察が捜査始めるって特殊なことだと思うのです。誰も説明責任を果たしてくれなくて、赤穂市民でいることが不安になってきました。

37  11

投稿:赤穂市民 2023年12月06日

亡くなった原因が病気などの不可抗力でなく「事故」であり、それを半年以上発表しなかった。
市民病院で命を救われた人もたくさんいるのに全て帳消し
亡くなった時は事故でも、隠蔽した時点で事件です。
遺族の方には説明したんだろうか?すでに和解しているんだろうか?
事故を起こした対象は医師なのか看護師などの従事者なのか明確にされていない。
もう市民病院どうなっているんだ?
今年1年間で起きた色んな事に対して議会でまずは説明してほしいです。

1  0

投稿:もうすぐ義士祭 2023年12月06日

記事を読みましたが、もい市民病院には
怖くていけません…

あまりにも酷すぎます。
企業ぐるみで隠蔽してるのかと…
前回の脳外科医でもそうでした。

早期に改善を求めます。
市民は、そこまでバカじゃない。

44  14

投稿:もう市民病院には行けない 2023年12月05日

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