患者死亡の医療事故 発生から7か月以上後に公表
2023年12月05日
赤穂市民病院(高原秀典院長)は、今年4月、緊急入院した超高齢の患者が食事中に呼吸停止となって死亡した、と4日発表した。
医療事故を8段階に区分している同病院の医療安全実施要項で最も重い「レベル5(事故が死亡の原因となった事例)」に該当するとして公表した。
病院によると、患者が入院して最初の食事で全がゆときざみ食を提供。看護師の食事介助で2口食べたところ、むせて咳き込んだため食事を中止した。看護師は患者が発語したことを確認した上で担当医に報告するため退室。約5分後に病室に戻ると、患者の呼吸が停止していたという。ただちに担当医が駆けつけ、吸引などの処置を行ったが、状態改善せず死亡した。
病院は再発防止策として「緊急入院となった超高齢の患者さんの食事は、嚥下機能評価を行い、食事形態を慎重に検討したうえで提供を開始する」としている。
医療安全実施要項では、「レベル4b・5に該当する重大なアクシデントは発生後速やかに公表する」と取り決めている。事故発生から7か月以上が経過してからの公表となった理由について同病院は赤穂民報の取材に「なぜ、時間がかかったかは答えられない」とした。
掲載紙面(PDF):
2023年12月9日号(2533号) 2面 (5,177,726byte)
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医療事故を8段階に区分している同病院の医療安全実施要項で最も重い「レベル5(事故が死亡の原因となった事例)」に該当するとして公表した。
病院によると、患者が入院して最初の食事で全がゆときざみ食を提供。看護師の食事介助で2口食べたところ、むせて咳き込んだため食事を中止した。看護師は患者が発語したことを確認した上で担当医に報告するため退室。約5分後に病室に戻ると、患者の呼吸が停止していたという。ただちに担当医が駆けつけ、吸引などの処置を行ったが、状態改善せず死亡した。
病院は再発防止策として「緊急入院となった超高齢の患者さんの食事は、嚥下機能評価を行い、食事形態を慎重に検討したうえで提供を開始する」としている。
医療安全実施要項では、「レベル4b・5に該当する重大なアクシデントは発生後速やかに公表する」と取り決めている。事故発生から7か月以上が経過してからの公表となった理由について同病院は赤穂民報の取材に「なぜ、時間がかかったかは答えられない」とした。
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コメント
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投稿:議員削減賛成 2023年12月07日再発防止策は「緊急入院となった超高齢の患者さんの食事は、嚥下機能評価を行い、食事形態を慎重に検討したうえで提供を開始する」とのことですが、果たしてこの患者さんにきざみ食を提供したことは適切だったのでしょうか。
嚥下機能評価を行わず、結果的に提供してはいけないきざみ食を喫食させたのであれば、医療ミスとなるのではないでしょうか。
また、看護師が患者から目を離したことも疑問です。ナースコール、または大声を出して同僚を呼ぶなどして患者から目を離すべきではなかったと思います。
医療安全体制に改善の余地があるように感じました。
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投稿:医療従事者ではありません 2023年12月07日28 3
投稿:有耶無耶 2023年12月07日治療に行くのもためらいます。不信しかない。
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投稿:フリーランス 2023年12月06日37 11
投稿:赤穂市民 2023年12月06日市民病院で命を救われた人もたくさんいるのに全て帳消し
亡くなった時は事故でも、隠蔽した時点で事件です。
遺族の方には説明したんだろうか?すでに和解しているんだろうか?
事故を起こした対象は医師なのか看護師などの従事者なのか明確にされていない。
もう市民病院どうなっているんだ?
今年1年間で起きた色んな事に対して議会でまずは説明してほしいです。
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投稿:もうすぐ義士祭 2023年12月06日怖くていけません…
あまりにも酷すぎます。
企業ぐるみで隠蔽してるのかと…
前回の脳外科医でもそうでした。
早期に改善を求めます。
市民は、そこまでバカじゃない。
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投稿:もう市民病院には行けない 2023年12月05日コメントを書く